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J-Claude St-Onge, Professeur de philosophie et d’économie à la retraite
Auteur de L’envers de la pilule et de Tous fous? L’influence de l’industrie pharmaceutique sur la psychiatrie.
Le surdiagnostic et son corollaire le surtraitement consistent à dépister et traiter des personnes en bonne santé ou qui présentent des symptômes mineurs qui ne causeront pas de dommages. La campagne Choisir avec soin, dirigée par des médecins, estime que plus d’un million d’examens et de traitements non nécessaires sont effectués tous les ans au Canada. À titre d’exemple, l’analyse de huit interventions montre que jusqu’à 30 % d’entre elles représentent de la médecine non nécessaire, notamment les examens d’imagerie pour les douleurs au bas du dos, sauf en présence de signes préoccupants[1].
La médecine non nécessaire
Les interventions médicales, lorsqu’elles sont nécessaires, sauvent des vies; dans le cas contraire, la personne n’en retire aucun bénéfice; pire, elles peuvent causer des préjudices parfois graves et elles représentent un gaspillage colossal de ressources. Chez nos voisins, l’Académie nationale de médecine des États-Unis chiffre ce gaspillage à 765 milliards de dollars.
En outre, pendant que des ressources financières sont consacrées à des interventions non nécessaires, celles et ceux qui ont des besoins criants et immédiats sont négligés. Au Québec, on constate une pénurie de personnel et de services dans les CHSLD, qui ne sont pas tous des 4 étoiles, loin de là, des inspections en forte diminution dans les résidences privées, des carences dans les soins à domicile et des listes d’attente qui s’allongent et provoquent angoisse et désespoir…
Le docteur Pierre Biron, professeur honoraire de pharmacologie médicale à l’Université de Montréal, précise que la mammographie de dépistage du cancer du sein « […] chez les femmes âgées sans anomalie aux seins et sans histoire familiale est généralement déconseillée après 75 ans et demeure très controversée avant cet âge, car les bénéfices espérés ne sont pas suffisants pour compenser tangiblement les risques dus aux résultats faussement positifs ». Il fait le même constat en ce qui a trait au dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA (prostate-specific antigen, antigène prostatique spécifique) et à la prescription de statines (réducteurs de cholestérol) chez les 75 ans et plus, qui n’améliorent pas la longévité et peuvent réduire la qualité de vie[2].
Deux médecins ont analysé 363 pratiques médicales établies, rapportées sur 10 ans dans la revue médicale la plus prestigieuse au monde, le New England Journal of Medicine (NEJM). Ils ont questionné et analysé ces pratiques; ils ont comparé leurs résultats à ceux d’études ultérieures sur le même sujet; de ces 363 pratiques, 146, soit 40 %, ont été contredites et 138 (38 %) ont été validées. Il n’y avait pas suffisamment de données pour se prononcer sur les 79 autres pratiques[3].
Des questions sur les chirurgies
Parmi les pratiques étudiées, les auteurs citent l’arthroscopie du genou (700 000 annuellement aux États-Unis). Pour soulager les douleurs de l’arthrose, le chirurgien fait une incision, enlève les débris de cartilage et nettoie le site. Deux études ont montré que la procédure n’était pas plus efficace qu’une chirurgie placebo ou un traitement de physiothérapie. Une autre pratique invalidée par les recherches ultérieures est la prescription de suppléments de calcium et de vitamine D pour les fractures de la hanche. Ces traitements ne réduisent pas le risque de fracture et ils accroissent le risque de pierres au rein et de problèmes cardiaques chez les femmes[4].
Des antipsychotiques?
Les antipsychotiques prescrits pour traiter les problèmes de démence chez les personnes âgées (qui ne sont d’ailleurs pas approuvés à cette fin), sont d’une efficacité allant de nulle à marginale. En revanche, ils font plus que doubler la mortalité toutes causes confondues et augmentent le risque d’insuffisance rénale, d’hypotension, de rétention urinaire et du syndrome malin des neuroleptiques, qui est souvent mortel[5]. Le projet Awakenings, mis en œuvre dans seize maisons de retraite au Minnesota, a éliminé les antipsychotiques en six mois en les remplaçant par des massages, des jeux, des sports, de l’aromathérapie et la formation des intervenant-e-s[6].
Une étude récente révèle que 85 % des deux millions de Canadien-ne-s souffrant chaque année de sinusite se voient prescrire un antibiotique. Or, de 98 à 99,5 % des sinusites sont d’origine virale, pour lesquelles les antibiotiques sont inutiles. Il existe des traitements non médicamenteux efficaces et la surutilisation d’antibiotiques entraîne la résistance des bactéries et menace de mettre ces thérapies inestimables hors circuit[7].
Déprescrire
Le Canada se situe au deuxième ou troisième rang des pays où le prix des médicaments est le plus élevé. Nous payons nos médicaments 35 % de plus que la moyenne des pays de l’OCDE, ce qui représente une différence énorme et donc, une somme monumentale de plus à débourser.
La docteure Cara Tannenbaum du Réseau canadien pour la déprescription signale que 66 % des personnes âgées prennent cinq médicaments ou plus par jour et que 27 % en consomment dix ou plus. Le Réseau a organisé un essai clinique regroupant près de 500 patient-e-s dont la moyenne d’âge était de 75 ans. Une moitié des participant-e-s constituait le groupe témoin et l’autre moitié, ainsi que leur médecin, recevait de la part d’un-e pharmacien-ne de l’information fondée sur des données probantes au sujet de médicaments reconnus pour leur potentiel de prescription inappropriée. C’est ainsi que respectivement 43 %, 58 % et 31 % des personnes prenant des sédatifs hypnotiques (benzodiazépines et hypnotiques de type Z), des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (ibuprofène, aspirine, naproxène, etc.) et du glyburide (un antidiabétique), ont arrêté de prendre leurs médicaments[8]. Trente-huit pour cent des patient-e-s consommant des sédatifs-hypnotiques ont rapporté des symptômes de sevrage temporaires[9].
Des problèmes sociaux à des problèmes médicaux
Plusieurs explications motivent le surdiagnostic et le surtraitement. Parmi les principaux facteurs, notons la tendance à médicaliser les difficultés normales de l’existence en transformant les problèmes sociaux en problèmes médicaux (deuil, isolement, peine d’amour, tristesse, etc.); l’élargissement des critères de ce qui constitue une maladie (pré-hypertension, pré-diabète); la création de nouvelles pathologies (timidité transformée en trouble de l’anxiété sociale, sensibilité non cœliaque au gluten, etc.) D’autres éléments entrent aussi en ligne de compte : les nouveaux instruments médicaux très sensibles trouvent des anomalies qui ne causeront jamais de pathologie; la peur des poursuites ou de rater quelque chose; le paiement à l’acte qui incite à multiplier les tests et les diagnostics; la pression des patient-e-s; et ce qu’un article du NEJM appelle l’illusion thérapeutique, soit la tendance de tous les êtres humains à surestimer les effets de ces diagnostics et traitements.
[1] Rapport technique 2017, Institut canadien d’information sur la santé, https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/choosing-wisely-technical-report-fr-web.pdf, avril 2017.
[2]Pierre BIRON, La surmédicalisation des aînés : éviter le surdiagnostic et la prévention futile, http://alterdictionnaire.homovivens.org/
[3]Vinay PRASAD et Adam CIFU, A decade of Reversal : 146 Contradicted Medical Practices, Mayo Clinic Proceedings, https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00405-9/fulltext
[4] Ibid. Voir également Vinay PRASAD et Adam, CIFU, Ending Medical Reversal. Improving outcomes, saving lives, Johns Hopkins University Press, Baltimore, p. 22-23, 73-74.
[5] Y Joseph HWANG et al., Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults: A Population-Based Cohort Study, Annals of Internal Medicine, 19/08/14 https://annals.org/aim/article-abstract/1897100/atypical-antipsychotic-drugs-risk-acute-kidney-injury-other-adverse-outcomes
[6] https://www.madinamerica.com/2012/12/big-brother-is-watching-children-and-older-adults-part-I/
[7] Brian ROTENBERG, Why antibiotic resistance can be deadly, The Medical Post, http://www.canadianhealthcarenetwork.ca/physicians/discussions/opinion/why-antibiotic-resistance-can-be-deadly-40489?utm_source=EmailMarketing&utm_medium=email&utm_campaign=Physician_Newsletter
[8] Les benzodiazépines ne doivent pas être consommées durant plus d’un mois à la fois. Elles peuvent causer une forte dépendance, perdent en efficacité et présentent un risque de développer une forme de démence plus tard dans la vie.
[9] Philippe MARTIN, Robyn TAMBLYN, Andrea BENEDETTI et al., Effect of a pharmacist-led educational intervention on inappropriate medication prescriptions in older adults: The D-PRESCRIBE randomized clinical trial, JAMA, Montréal, 2018;320(18) :1889-1898.