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Revue Droits & Libertés, aut. 2020 / hiver 2021
Thomas Druetz,
Ph. D., professeur adjoint en santé mondiale
École de santé publique, Université de Montréal
Deux visions de la santé
Si l’on devait résumer les tourments de l’OMS, on pourrait affirmer qu’elle est le lieu par excellence où s’affrontent depuis des décennies deux visions de la santé radicalement différentes. La première repose sur une approche biomédicale, focalisée sur les individus, et priorise des interventions ciblées sur des maladies ou des problèmes de santé spécifiques. La seconde découle du courant de la médecine sociale et préconise d’agir sur les déterminants (sociaux, économiques, environnementaux, politiques) de la santé des populations dans une perspective décloisonnée.
Ces deux conceptions se sont opposées dès le départ. Sous l’impulsion de son premier directeur général, le psychiatre Brock Chisholm, l’OMS a adopté une définition holistique et positive de la santé et a entrepris de l’articuler comme un droit humain de portée universelle — les États signataires de sa Constitution avaient d’ailleurs présenté la santé comme « l’un des droits fondamentaux de tout être humain[1] ». Dans la foulée, plusieurs rapprochements ont été amorcés avec la Commission des droits de l’Homme de l’ONU. Cette direction a rapidement été contrecarrée par certains États membres, au premier rang desquels les États-Unis, qui préféraient déployer des mesures sectorielles pour la santé, plutôt que d’intégrer celle-ci dans un ensemble de droits sociaux et économiques. Un nouveau directeur fut rapidement nommé, qui a réorienté les grands chantiers de l’OMS vers la coordination de programmes « verticaux » contre des maladies spécifiques, notamment la variole et le paludisme.
Vers le droit à la santé pour tous
Un tournant s’opère dans les années 1970, lorsque l’OMS tente à nouveau de privilégier une approche plus holistique de la santé, au risque de s’aventurer sur un terrain politique. À la conférence la plus marquante de son histoire, tenue en 1978 à Alma-Ata, elle prescrit ouvertement de sortir du carcan biomédical afin de garantir « les soins de santé primaires » et le « droit à la santé pour tous ». En réaction, plusieurs puissances occidentales délaissent cette organisation, dont le discours leur parait naïf, voire anti-capitaliste, et redirigent leurs financements en santé au profit de la Banque mondiale et d’UNICEF. La situation ne fait qu’empirer lorsque l’OMS encourage la production de médicaments génériques par les pays à faibles revenus, au grand dam des firmes pharmaceutiques et des États-Unis, qui gèlent leur contribution budgétaire dès 1982. Et lorsque, sous la pression d’un mouvement militant sans précédent, les pays occidentaux conviennent finalement que la pandémie de VIH-SIDA nécessite une approche centrée sur la vulnérabilité et les droits humains, ils créent une instance indépendante (ONUSIDA) pour coordonner les efforts.
Le financement et la légitimité de l’OMS
Dans un cercle pernicieux, un tel désengagement des États a graduellement forcé l’OMS à diversifier ses sources de financement ce qui, en retour, a sapé davantage sa légitimité. Aujourd’hui, seule la moitié de son budget annuel (environ 2,2 milliards USD) provient des contributions des États membres, et 80% est « lié », c’est-à-dire directement octroyé à des programmes particuliers. La contribution à son budget d’organismes philanthro-capitalistes[2], tels la Fondation Bill & Melinda Gates, ou de compagnies pharmaceutiques, entraîne inévitablement une perméabilité aux intérêts privés. Dans une logique de performance bureaucratique et de retour rapide sur investissement, l’OMS est tenue de promouvoir les innovations biomédicales et autres solutions technologiques, au gré de priorités éphémères définies par d’autres, pour finalement consommer la rupture avec un regard épidémiologique des injustices sociales.
De retour au droit à des services de soins de santé
La place grandissante d’intérêts privés en son sein conduit l’OMS à contribuer à l’accélération de la fragmentation de la gouvernance en santé (mise en relief par la prolifération d’acteurs non-étatiques[3]) et au déclin de l’État-providence, ce qui est à tout le moins paradoxal pour une organisation intergouvernementale.
La succession de réformes que l’OMS a connue semble chaque fois l’instrumentaliser davantage dans une structuration néolibérale de la société, où les flux financiers et les réflexes de domination des marchés occultent les droits des « Damnés de la Terre »[4] et occasionnent un écocide qui constitue aujourd’hui la plus grande menace pour la santé planétaire.
Le constat est d’autant plus désolant que l’OMS a elle-même mandaté la Commission des Déterminants Sociaux de la Santé, dont le rapport remis en 2005 a montré sans équivoque l’importance de décloisonner la santé et d’agir en amont sur les structures sociales et économiques qui engendrent les inégalités en santé[5]. Pourtant, l’agenda de l’OMS reste aujourd’hui centré sur la couverture universelle en santé et les urgences sanitaires, qu’encadre une batterie d’indicateurs de morbidité, d’accès aux services préventifs et thérapeutiques, de ressources humaines et d’approvisionnement en médicaments, de conformité aux régulations sanitaires, etc. À l’étroitesse de sa marge de manœuvre, l’OMS répond en se cantonnant aux rudiments autour desquels le consensus est possible, comme en témoigne la réduction du droit à la santé en un droit à des services de soins de santé.
Pour une contre-réforme
Alors que son mode de gouvernance, sa légitimité et son efficacité sont profondément ébranlés par la crise actuelle, il est probable que des changements majeurs soient apportés à l’OMS dans un avenir proche, et leur orientation sera déterminante. Dans un scénario pessimiste, cette nouvelle réforme pourrait accentuer les tendances déjà observées à la biosécuritisation (c’est-à-dire l’établissement de régimes pour se protéger de menaces biologiques), à la surveillance des épidémies, au contrôle des maladies, à la diffusion de technologies et d’expertises médicales ultra-sophistiquées, mais désappropriées et emblématiques du maintien de mécanismes d’asservissement auxquels sont soumis les pays à faibles revenus. Dans un scénario optimiste, une contre-réforme serait adoptée pour recentrer le modus operandi autour d’actions intersectorielles se revendiquant d’un droit à la santé.
Car, à l’instar d’autres avant elle, la pandémie actuelle révèle que ce sont avant tout les déterminants de la vulnérabilité socio-économique, bien plus encore que l’âge ou l’obésité, qui constituent les principaux facteurs de risque de morbidité.
Une contre-réforme de l’OMS impliquerait aussi son refinancement par les États et sa déprivatisation, l’adoption de mécanismes de règlement des différends de nature politique, et son ouverture à des savoirs et des experts locaux trop longtemps négligés par l’intelligentsia. En toute vraisemblance, l’OMS avait des conseils à prendre, et non pas à donner, de plusieurs pays d’Asie et d’Afrique expérimentés à juguler des épidémies, et qui ont démontré que les algorithmes et l’intelligence artificielle ne sauraient remplacer l’ingéniosité et la mobilisation communautaire pour retracer les dynamiques de transmission.
L’adoption d’un tel agenda, foncièrement à contre-courant des stratégies ayant été priorisées depuis les années 1980, exige une prise de conscience des États du besoin de réinsuffler des mécanismes de solidarité, tant infra-nationale qu’inter-nationale. Le droit à la santé est un levier pour y parvenir collectivement.
[1] https://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/FR/constitution-fr.pdf?ua=1
[2] Anne-Emanuelle Birn, « Philanthrocapitalism, Past and Present: The Rockefeller Foundation, the Gates Foundation, and the Setting(s) of the International/Global Health Agenda », Hypothesis, 2014, 12(1): 1-27, e6.
[3] Thomas Druetz, « Integrated Primary Health Care in Low- and Middle-Income Countries: A Double Challenge », BMC Medical Ethics, 2018, 19(S1) :48.
[4] Frantz Fanon. Les Damnés de la Terre. Paris : Maspero, 1961.
[5] Commission des déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. Genève : Organisation mondiale de la santé, 2009.
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